FICHA DE INSCRIÇÃO - DADOS PESSOAIS
Nome Completo (obrigatório)

Instituição de Graduação

Ano de formatura:

Nº CRM

Estado

RG

Órgão Expedidor

CPF

Data de nascimento

Local de nascimento

Seu e-mail (obrigatório)

Endereço Residencial (rua, número, complemento, bairro, cidade, estado, CEP)

Endereço Comercial (rua, número, complemento, bairro, cidade, estado, CEP)

Telefone residencial:

Telefone celular:

Telefone comercial:

Currículo lattes (link)

ATIVIDADES PROFISSIONAIS

1) Instituição/empresa ATUALANTERIOR
Nome

Local

Data de inicio

Data de término

Horário

Atividade relacionada com Perícia Médica: SIMNÃO
Descrever as atividades

2) Instituição/empresa ATUALANTERIOR
Nome

Local

Data de inicio

Data de término

Horário

Atividade relacionada com Perícia Médica: SIMNÃO
Descrever as atividades

Já realizou outros cursos de Pós-Graduação?
SIMNÃO
Se sim, qual Curso, Instituição e o ano de conclusão:

Experiências na área de Pericia Medica:

Perito nomeado pelo juizAssistente técnicoPericias TrabalhistasPericias JudiciaisPericias PrevidenciáriaPericias AdministrativaPericias SecuritáriaOutras:

Experiências na área de Medicina Legal:
SIMNÃO
Local:

Qual seu objetivo/interesse em fazer o curso?

BOLSAS
O curso destinará a alunos bolsistas integrais no mínimo 10% das vagas destinadas a alunos pagantes, preferencialmente para funcionários de órgãos públicos (federal, estadual, municipal). Para solicitação de bolsa, o aluno deverá anexar na inscrição um oficio institucional do Órgão Público solicitando a bolsa com justificativa.

Anexar solicitação de bolsa conforme 3.3 do Edital 01/2022

Declaro estar ciente do contido no Edital nº 1