Docente responsável

Matrícula/SIAPE

Telefone Celular:

E-mail

Data

Horário

Número de participantes

Turma

Matéria

Período

Tema da aula

Sala

Quantidade / Nome dos Simuladores / Equipamentos e Insumos

Comprometo-me a zelar pelos equipamentos e materiais disponíveis no laboratório durante a minha permanência. Estou ciente de que a má utilização dos mesmos acarretará em custos de reparo e/ou reposição a mim atribuídos.

TERMO DE RESPONSABILIDADE

Relacionar os equipamentos/ simuladores para os quais possui treinamento e está apto a utilizar:

Venho, por meio deste solicitar autorização para o uso do Laboratório de Habilidades e Simulação Médica e declaro que assumo a responsabilidade pelos simuladores, equipamentos e insumos disponíveis no laboratório durante minha permanência e de meus alunos.

Comprometo-me ainda a cumprir e a fazer cumprir as normas e regulamentos de utilização do laboratório.

Estou ciente de que a má utilização dos mesmos acarretará em custos de reparo e/ou reposição, cuja responsabilidade de custeio será atribuída a mim, como responsável pelo equipamento ou material.

Normas de uso do Laboratório

Declaro estar ciente das Normas e Diretrizes.

OBSERVAÇÃO: ESTE FORMULÁRIO É DE USO EXCLUSIVO PARA RESERVA DO LABORATÓRIO PARA AULAS PRÁTICAS. É PROIBIDA A RESERVA PARA FINS DE PALESTRAS, AULAS COM CONVIDADOS OU PARTICIPANTES EXTERNOS OU AINDA CURSOS, WORKSHOPS DE QUALQUER ESPÉCIE (PAGOS OU GRATUITOS).